- Contact

Gebruik dit formulier als u meer informatie wilt, voor een behandeling aan te vragen of om producten te bestellen.

Met dit formulier kunt u aanvullende informatie vragen, een aanvraag doen voor een behandeling of producten bestellen. Vul het formulier zo duidelijk en compleet mogelijk in.

Telefoonnummer:

Een telefoonnummer is niet verplicht maar wel handig als ik even met u moet overleggen. Als u op bepaalde tijden gebeld wilt worden, vermeld dat dan bij "Vraag/verzoek/Afspraak aanvragen".

Afspraak aanvragen voor een behandeling:

Als u een afspraak wilt inplannen vul dan bij "Vraag/verzoek/afspraak aanvragen" ook in:

  1. De soort behandeling die u wenst
  2. Eventueel de dag en tijdsstip
  3. Wanneer u een factuur wilt kunt u dat ook vermelden, dan zorg ik er namelijk voor dat ik de factuur bij mij heb als ik bij u kom voor de behandeling.

Contactformulier

Naam *
Geslacht
Adres
Postcode
Plaats
Emailadres *
Telefoonnummer
Vraag/Verzoek/Afspraak aanvragen *